38. 이상근 및 대퇴외회전근들(Pirifomis & Hip external muscle group)

이상근(Pirifomis)은 천골의 전면과 천골결절인대의 골반 면에서 기시하여 대좌골궁을 통해 골반을 빠져나와 대퇴골 대전자의 상연에 정지하는 작은 서양배(Pear)모양의 근육이다. 둔부에서 핵심위치에 있는 표지점 역할을 하며, 이상근을 기준으로 위로는 상둔신경과 혈관이, 아래로는 하둔신경과 혈관이 나온다.

내폐쇄근(Obturator internus)과 상쌍자근(Superior gemellus), 하쌍자근(Inferior gemelus)은 이상근(Pirifomis)과 대퇴방형근(Quadratus femoris) 사이에 위치하며, 공통건을 형성하여 둔부에 수평방향으로 대퇴골 대전자의 상부로 정지하므로 둔부삼두근이라고 칭하기도 한다.

쌍자근은 작고 좁은 세모꼴의 근육으로서 내폐쇄근의 아래, 위에 위치하며, 내폐쇄근의 기능을 돕는다.

하쌍자근은 대퇴방형근과 같은 신경지배를 받지만, 상쌍자근 및 내폐쇄근과 함께 작용하기 때문에 이 세개의 근육들은 둔부 삼두근이라는 단위로 생각해야한다.

대퇴방형근은 둔부삼두근의 아래쪽에 위치하는 짧고 편평한 네모꼴의 근육이며, 대퇴의 외회전에 관여한다.

외폐쇄근은 폐쇄막의 외측면에서 기시하여, 대퇴골 경부 아래를 지나 대퇴골의 전자와에 부착되는 근육으로서, 대퇴 골두를 안정시키는 역할을 하며, 고관절이 굴곡된 상태에서 가장 효과적인 외회전 근육으로 작용한다. 

	이상근(Pirifomis) [기시점]  - 천골의 전면  - 철골결절인대의 골반면 [정지점]  - 대퇴 대전자 상연의 내측 [작용]  - 고관절 외회전, 신전 보조 [신경지배] S1, S2
	상쌍자근(Superior gemellus) [기시점]  - 좌골극의 외측면 [정지점]  - 대전자 상부의 내측면 [작용]  - 고관절이 굴곡될 때 외전 보조  - 고관절 외회전 [신경지배] 내폐쇄신경(S1, S2, S3)
	하쌍자근(Inferior gemellus) [기시점]   - 좌골결절의 근위부 [정지점]  - 대전자 상부의 내측연 [작용]  - 고관절이 굴곡될 때 외전을 보조  - 고관절 외회전 [신경지배] 대퇴방형근신경(L5, S1, S2)
	내폐쇄근(Obturator internus) [기시점]  - 폐쇄막의 내측면  - 폐쇄공의 변연부 [정지점]  - 대전자 상부의 내측면(상,하쌍자근 사이) [작용]  - 고관절이 굴곡될 때 외전을 보조  - 고관절 외회전 [신경지배] 내폐쇄신경(S1, S2, S3)
	외폐쇄근(Obturator externus) [기시점]  - 폐쇄막의 외측면 [정지점]  - 대퇴골의 전자와 [작용]  - 굴곡상태에서 외회전, 내전  - 고관절 외회전 [신경지배] 폐쇄신경 (L2, L3, L4)
	대퇴방형근(Quadratus femoris) [기시점]  - 좌골결절의 외측연 근위부 [정지점]  - 대퇴골의 전자간능 방형결절 [작용] - 강한 대퇴 외회전 [신경지배] 대퇴방형신경(L5, S1, S2)

● 기능해부학

 1. 이상근의 기능

▶ 고관절을 안정화시키고 대퇴골두가 관골구안의 위치를 유지하도록 도와준다.

▶ 고관절의 굴곡 또는 신전된 상태에 따라 작용이 다르다.

(고관절 움직임에 따라 이상근의 정지부의 상대적 위치가 변하므로 작용이 달라진다.)

  => 고관절이 신전된 상태 : 외회전근으로 작용한다.

  => 고관절이 굴곡된 상태

     - 90도 굴곡상태 : 대퇴를 수평외전시킨다.

     - 90도 이상 굴곡 상태 : 대퇴를 내회전시킨다.

※ 이상근은 고관절의 굴곡 또는 신전상태에 따라 작용(외회전, 외전, 내회전)이 다르지만, 나머지 5개의 외회전근들은 고관절의 굴곡, 신전 상태에 관계없이 외회전근으로만 작용한다.

▶ 보행시 초기 입각기(Early stance phase)에서 체중을 지탱하는 기능을 담당한다.

※ 이상근이 약화된 경우

대퇴골의 내회전을 유발하여 발의 회내(Pronation), 외반슬(Valgus knee)로 되는 경향이 있다.

※ 이상근이 단축된 경우

대퇴부의 내회전이 제한되고, 서있을 때 대퇴부 외회전 및 발가락이 외측으로 나가있게 된다.(Toe out)

 

◆ 이상근 검사(Pirifomis test)

=> 고관절 외회전에 대한 이상근 작용만 검사하는 방법

앙와위에서 환측의 고관절(60도 이하)과 슬관절을 굴곡시킨다.

고관절을 내전시키면서, 양측의 내회전에 대한 탄력성을 검사한다. (단축확인)

검사자가 대퇴와 무릎을 내전 방향으로 누르면서 검수자에게 검사자의 가슴방향으로 다리를 밀어내게 한다.

좌골신경(Sciatic nerve)에 포착(Entrapment)이 있다면 통증이 유발된다.

 

◆ 임상적인 문제

1. 증상

 A. 통증

   - 요추부, 서혜부, 회음부, 고관절부, 둔부, 후대퇴부, 및 후하지와 발, 배변시 직장에 통증이 생길 수 있다.

   - 통증은 앉아있거나 고관절 굴곡, 내전, 내회전의 상태로 오래 있는 경우나, 다리를 꼬고 앉아있는 경우와 앉은 자세에서 일어날 때 혹은 서있을 때 증가될 수 있다.

 B. 신경압박에 의한 증상들

   - 좌골신경(Sciatic nerve)의 압박

오금을 거쳐 종아리의 뒤쪽과 발까지 통증 또는 이상감각이 나타난다.

   - 음부신경(Pudendal nerve)의 압박

회음부 및 서혜부의 통증과 성기능 장애, 성교통이 나타날 수 있다.

   - 음부정맥(Pudendal vein)의 압박

골반내 장기의 울혈이 생겨서 아래가 묵직하고, 밑이 빠지는 느낌이 들 수 있다.

   - 상둔신경(Superior gluteal nerve)과 하둔신경(Inferior gluteal nerve)의 압박

둔부 전체에 통증이 오고 심하면 둔부근육의 위축이 오기도 한다.

 

★ 자세에 따른 특징

[앉은 자세]

 - 앉은 자세에서 자주 자세를 바꾸게 된다.

 - 반대편 대퇴부위로 무릎을 꼬고 앉는 것이 불가능하다.

 - 앉은 자세에서 검사자가 검수자의 양 무릎에 손을 대고 힘을 주면서 환자에게 저항 외전하게하면 환측 하지의 통증과 근력약화가 나타난다.

 

[누운 자세]

 - 앙와위에서 환측의 다리를 외회전(45도 이상)한 자세를 취하게 되고, 내전 및 내회전이 제한되며, SLR test 에서도 양성을 보일 수 있다.

 - 환측을 위로하여 측와위로 누워, 고관절을 90도 굴곡시키고 내전시키면 통증이 오면서 제한된다.

 

[서있는 자세 또는 보행시]

 - 좌골신경 비골부의 압박으로 인하여, 발목의 배굴이 경도로 약화되어, 경도의 Foot drop을 보이는 경우도 있다.

 - 발의 감각이 없어져, 위치감각이 소실되어 다리를 넓게 벌리고 걷는 보행실조가 동반되기도 한다.

 - 더 심해지면 환측의 다리를 끌게된다. (보행이 불가능해질 수도 있다.)

 

※ 이상근의 긴장에 의해 좌골신경이 눌리면, 대퇴의 후면에서 무릎 쪽으로 통증이 나타나게 된다. SLR test로 추간판탈출증을 감별하여서 이상근의 긴장에 의한 좌골신경통으로 판단되면 이상근을 관리한다.

좌골신경이 이상근을 통과하는 형태

2. TP와 방사통